Asiantuntija-artikkelit ja ajankohtaisblogit
Sivuston näkymät
  • Tämä juttu on arkistoitua sisältöä, joka tarjotaan luettavaksi sellaisenaan. Tämän vuoksi siinä voi olla saavutettavuusongelmia.

Sote-uudistus hampaissa – hyötyjä ja hankaluuksia

11.5.2017

Sosiaali- ja terveyden­huollon uudistus avaa suun terveyden­hoidossa laajat markkinat, kun potilaat voivat valita julkisella rahoituksella haluamansa yksityisen tai julkisen hammas­hoidon 2020-luvulla. Soteen liittyy suun terveyden­huollon osalta kuitenkin hankaluuksia, jotka voivat viivästyttää uudistuksen toteutumista.

Sosiaali- ja terveyden­huollon uudistus avaa suun terveyden­hoidossa laajat markkinat, kun potilaat voivat valita julkisella rahoituksella haluamansa yksityisen tai julkisen hammas­hoidon 2020-luvulla. Soteen liittyy suun terveyden­huollon osalta kuitenkin hankaluuksia, jotka voivat viivästyttää uudistuksen toteutumista.

Kunnallisen ja yksityisen hammas­huollon laskennallinen tuotos eli vuoden aikana tuotettujen palvelujen arvo oli Suomessa noin 1,22 miljardia euroa vuonna 2015, kun puolustus­voimien, vankiloiden ja Ylioppilaiden terveyden­hoitosäätiö YTHS:n toimintaa ei oteta lukuun. Summasta kunnallisen toiminnan osuus oli 45 prosenttia ja yksityisen yritys­toiminnan 55 prosenttia.

Maakunnittain tarkasteltuna yksityisen sektorin toiminta oli suurinta, reilut 60 prosenttia markkinoista, Pirkanmaalla ja Uudella­maalla. Osuus oli yli 50 prosenttia myös Varsinais-Suomessa, Kanta-Hämeessä, Kymen­laaksossa ja Etelä-Savossa. Pohjois-Savossa tuottaja­tyyppien osuudet olivat saman­suuruiset, muissa maa­kunnissa kunnallinen toiminta on suurempaa kuin yksityinen toiminta (kuvio 1).

Kuvio 1. Hammashuollon arvioitu tuotos tuottaja­tyypeittäin 2015

Kuvio 1. Hammashuollon tuotos tuottaja­tyypeittäin 2015   Lähde: Alueellinen yritystoiminta­tilasto ja kuntien ja kunta­yhtyminen talous- ja toiminta­tilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Lähde: Alueellinen yritystoiminta­tilasto ja kuntien ja kunta­yhtyminen talous- ja toiminta­tilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Yksityinen hammashoito osin julkis­rahoitteista

Yksityinen yritystoiminta on vallannut hiljalleen alaa suun terveyden­huollossa viime vuosi­kymmeninä. Kelan sairaus­vakuutuslain mukaiset hoito­korvaukset yksityis­lääkäreiden palkkioista ja tutkimus- ja hoito­kuluista ovat olleet tärkeässä asemassa siinä, että yksityinen toiminta on pystynyt vahvistamaan asemiaan julkisen hammas­huollon rinnalla.

Kelan hammashoidon korvauksiin oikeuttavien kokonais­kustannuksien osuus hammas­lääkärialan yritys­toimipaikkojen liike­vaihdosta oli keskimäärin 64 prosenttia vuonna 2015, kun summaan arvioidaan mukaan toimisto­kulut. Korvausten liikevaihto-osuus oli suurin, eli yli 80 prosenttia Kainuussa, Päijät-Hämeessä, Pohjanmaalla, Sata­kunnassa ja Etelä-Savossa.

Runsas neljännes toimi­paikkojen liike­vaihdosta koostuu Kelan hoito­korvausten ulko­puolelle jäävästä yksityisestä kysynnästä. Kuntien hammas­huollon yksityisten osto­palvelujen osuus oli keskimäärin 7 prosenttia alan liike­vaihdosta.

Suurinta osto­palvelujen merkitys oli Kainuussa, Pirkanmaalla ja Keski-Pohjanmaalla, joissa niiden liikevaihto­-osuus nousee yli kymmeneen prosenttiin.

Kela-korvaukset poistuvat

Kelan hoitokorvauksiin nojaava julkinen rahoitus­malli lopetetaan vuoteen 2021 mennessä samalla, kun myös entiset kunnalliset hammas­huollon palvelut siirtyvät markkina­vetoiseen asiakkaan valintajärjestelmään. Tosin viime vuosina tehdyt hoito­korvausten leikkaukset ovat pudottaneet korvaus­prosentin jo keskimäärin 16 prosenttiin. Vuonna 2010 se oli vielä 36 prosenttia (kuvio 2).  

Kuvio 2. Korvausten ja korvauksiin oikeuttavien kustannusten määrä kehitys 2003-16

Kuvio 2. Korvausten ja korvauksiin oikeuttavien kustannusten määrä kehitys 2003-16   Lähde: Kelan tilastot

Lähde: Kelan tilastot

Yhteensä Kelan hoito­korvauksiin oikeuttavia yksityis­hammas­lääkäri­käyntejä oli 2,5 miljoonaa ja hoito­korvauksien saajia runsaat miljoona henkilöä viime vuonna. Korvaus­tason leikkaukset lienevät pääsyynä siihen, että yksityis­hammas­lääkäri­käyntien määrä väheni 13 prosentilla vuosina 2013-2016. Samalla hoito­korvauksiin oikeuttavat kustannukset pienenivät kymmenen prosenttia.

Rahamääräisesti asiakkaan keski­määräinen Kelan hoito­korvaus on pudonnut 14 euroon ja omavastuu­osuus on kasvanut 73 euroon vuonna 2016. Lisäksi toimisto­kulut nostavat asiakkaan todellista maksu­osuutta vähintään kymmenellä eurolla. Omavastuu­osuuksien kasvu on huimaa, sillä vain kymmenen vuotta sitten asiakkaiden raha­määräinen oma­vastuu oli 35 euroa (kuvio 3).

Kuvio 3. Hammashoidon toimenpiteiden keskimääräinen omavastuuosuus ja Kelan korvaama osuus asiakkaalle 2006-16

Kuvio 3. Hammashoidon toimenpiteiden keskimääräinen omavastuuosuus ja Kelan korvaama osuus asiakkaalle 2006-16   Lähde: Kelan tilastot

Lähde: Kelan tilastot

Yritysten liikevaihdon kehitys vahvaa

Tilastokeskuksen yritysten rakenne- ja tilinpäätös­tilastojen mukaan Suomessa oli 1 654 hammas­lääkärialan yritystä vuonna 2015. Alueellisen yritystoiminta­tilaston mukaan yritysten toimi­paikkoja oli 1 900. Toimi­paikkojen työllisyys oli runsaat 5 100 henkilöä ja liike­vaihto lähes 670 miljoonaa euroa. Vuosina 2006-2015 liike­vaihdon määrä kasvoi 50 prosenttia (kuvio 4).

Kuvio 4. Hammashuollon toimi­paikkojen henkilöstön ja reaalisen liike­vaihdon kehitys 2006-2015

Kuvio 4. Hammashuollon toimi­paikkojen henkilöstön ja reaalisen liike­vaihdon kehitys 2006-2015   Lähde: Yritys- ja toimipaikka­rekisteri 2006-12 ja alueellinen yritystoiminta­tilasto 2013-15, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Lähde: Yritys- ja toimipaikka­rekisteri 2006-2012 ja alueellinen yritystoiminta­tilasto 2013-2015, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Liikevaihdon kasvu oli reipasta vuoteen 2011 asti, ja pienen suvanto­vaiheen jälkeen kasvu on voimistunut jälleen. Myös alan työllisyys on kasvanut, mutta hitaammin kuin liike­vaihto. Tämä johtuu toimialan palvelu­hintojen noususta ja työn tuottavuuden paranemisesta, joskin liike­vaihdon kehityksessä ei vielä näy Kelan hoito­korvausten vuonna 2016 tapahtuneita leikkauksia.

Ala keskittymässä

Alle kahden henkilön yritykset muodostivat noin 60 prosenttia toimi­alan yritys­kannasta vuonna 2015. Pien­työnantajina toimivia 2-9 henkilön yrityksiä oli puolestaan 36 prosenttia yritys­kannasta. Mikro­yritykset työllistivät yhteensä vajaat 50 prosenttia alan henkilöstöstä. Mikro­yritysten määrä on tosin vähenemässä, sillä niitä on lopetettu 2010-luvulla enemmän kuin uusia on perustettu.

Yritysten rakenne- ja tilinpäätös­tilastojen mukaan vähintään kymmenen henkilöä työllistäviä, päätoimi­alaltaan hammaslääkäri­alalla toimivia yrityksiä oli 52 vuonna 2015, eli vain kolme prosenttia alan yritys­kannasta, mutta niiden osuus alan työllisyydestä oli yli 50 prosenttia. Yksityinen hammas­huolto on alkanut keskittyä 2010-luvulla muutoinkin aiempaa suurempiin yrityksiin.

Alan suuria yrityksiä ovat esimerkiksi Oral Hammas­lääkärit Oyj, PlusTerveys Oy ja Med Group Hammas­lääkärit Oy. Keskittyminen suuriin yrityksiin korostuu, jos tarkasteluun otetaan hammaslääkäri­­toimintaa harjoittavat monialaiset hoiva- ja terveys­alan konsernit, kuten Mehiläinen, Attendo ja Pihlaja­linna, jotka ovat kasvaneet yritys­kaupoilla ja uusia toimi­paikkoja perustamalla.

Asiakasmäärät kasvaneet kunnallisella puolella

Terveyden ja hyvin­voinnin laitos THL:n mukaan kunnallisten hammas­hoitoloiden asiakas­määrä oli 1,9 miljoonaa ja asiakas­käyntien määrä 5,2 miljoonaa vuonna 2016.

Väestöön suhteutettuna kunnallisia hammas­huollon palveluja hyödynnetään eniten Etelä-Pohjanmaalla, Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois-Savossa ja vähiten Ahvenan­maalla, Etelä-Karjalassa ja Uudella­maalla. 

Asiakkaiden ja asiakas­käyntien määrä on kasvanut vuosina 2013-2016 nopeammin kuin väestön määrä. Osasyynä voi olla, että Kelan yksityisen hammas­hoidon korvauksia on leikattu rajusti vuosina 2015-2016. Myös kunnallisen hammas­hoidon maksuja nostettiin vuonna 2016. Tämä on voinut vaikuttaa siihen, että asiakas­käyntien määrä kääntyi pieneen laskuun kunnallisellakin puolella.

Kunnallisen hammas­hoidon kallistuminen ja saman­aikaiset Kelan hoito­korvausten leikkaukset ovat voineet vähentää vähä­varaisten hammaslääkäri­käyntien määrää. Tämä olisi kansan­terveyden kannalta kielteistä, sillä suun terveyden­hoidon tarve on tutkimusten mukaan alemmissa sosio­ekonomisessa asemassa olevien keskuudessa muutoinkin suurempaa.

Kuntien oma palvelutuotanto vähentynyt

Kunnat tuottivat palvelut pääosin omana tuotantonaan vuonna 2015 paitsi Kainuussa ja Etelä-Karjalassa, joissa palvelu­tuotannosta vastasivat lähinnä kunta­yhtymät. Oman tuotannon osuus kuntien laskennallisesta palvelu­kysynnästä oli keski­määrin 73 prosenttia. Palveluostot muilta julkis­yhteisöiltä olivat 20 prosenttia ja yksityisiltä palvelun­tuottajilta seitsemän prosenttia (kuvio 5).

Kuvio 5. Kuntien oma palvelukysyntä tuottaja­tyypeittäin ja maa­kunnittain (oikaistut luvut) 2015

Kuvio 5. Kuntien oma palvelukysyntä tuottaja­tyypeittäin ja maa­kunnittain (oikaistut luvut) 2015   Lähde: Kuntataloustilastot, Tilasto­keskus; Lith Consulting Group.

Lähde: Kuntataloustilastot, Tilasto­keskus; Lith Consulting Group.

Yksityisten ostopalvelujen osuus oli keski­arvoa suurempi, yli kymmenen prosenttia, kuntien palvelu­-kysynnästä Pirkanmaalla, Etelä-Pohjanmaalla, Kainuussa, Keski-Pohjanmaalla ja Sata­kunnassa. Kuntien oman palvelu­tuotannon merkitys on laskussa, sillä Keski-Pohjanmaalla ja Pohjois-Karjalassa sosiaali- ja terveys­palvelujen tuotanto on siirtynyt kunta­yhtymille vuoden 2017 alusta.

Kunnallisen toiminnan yhtiöittäminen…

Sote-uudistus muuttaa hammashuoltoa vuodesta 2019 lukien siten, että kunnallisten hammas­hoitoloiden toiminta lakkaa ja palvelu­tuotanto siirtyy henkilöstöineen liikkeen­luovutuksen peri­aatteilla maakuntien tehtäväksi. Nykyiset toimi­tilat vuokrataan kunnilta muutamaksi vuodeksi, jonka jälkeen maakunnat arvioivat tila­tarpeensa.

Kunnallisten hammashoitoloiden siirto maakuntien alaisuuteen voi merkitä toimintojen pilkkomista maakuntien liike­laitoksiin ja kilpailuilla markkinoilla palvelujaan tarjoaviin yhtiöihin. Miten tämä tapahtuu, jää nähtäväksi. Taustalla on se, että kunnilla on kansan­terveys­työstä ja koulutuksesta vastaavana viran­omaisena laki­sääteisiä velvoitteita, joihin vapaa asiakkaan valinta ei sovellu.

Lakisääteisiä tehtäviä ovat esimerkiksi alle koulu­ikäisten ja koululaisten määrä­aikaiset suun terveys­tarkastukset sekä opiskelijoiden terveys­tarkastukset. Ne voivat olla myös osa moni­alaista tai -ammatillista palvelua, joihin liittyy yksilöllistä terveys­neuvontaa. Lisäksi alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten suun terveyden­hoito on Suomessa lähtö­kohtaisesti maksutonta.

Nykyisin aikuisasiakkaita, lapsia ja nuoria palvellaan samoissa tiloissa ja samalla henkilöstöllä. Julkisen palvelu­tuotannon jakaminen hallinnollisesti maa­kunnallisiin liike­laitoksiin ja suoran asiakas­valinnan palveluja tarjoaviin yhtiöihin voi olla paikallisesti hankalaa henkilö­kunnan tehokkaan käytön ja työkuvan, asiakas­palvelun pirstoutumisen ja toimi­tilojen käytön kannalta.

…ja hoidon korvausperusteiden luonti hankalaa

Markkinoilla myytävissä palveluissa yksityisten ja maa­kunnallisten yhtiöiden liike­vaihto kertyy asiakas­maksuista ja palvelun­tuottajille maksettavista korvauksista, jotka voidaan suorittaa kapitaatio­periaatteella, suorite­pohjaisesti tai niiden yhdistelminä. Hampaiden hoitoon tarjottu kapitaatio­pohja eli asiakas­määrään perustuvaa korvaus­tapa voi sopia huonosti pää­asialliseksi maksu­perusteeksi, mikä johtuu hoito­toimenpiteiden erilaisuudesta.

Tarvittavat hoitotoimenpiteet, kuvantamis­tutkimusten ja muiden tutkimusten laajuus selviävät usein vasta asiakkaan suun tutkimuksessa. Kapitaatio­pohjainen maksu­peruste sopii parhaiten määrätyn­laisiin työ­suorituksiin, kuten hampaiden tarkastuksiin ja osana korvaus­perustetta silloin, kun on kysymys erityisistä maan­tieteellisestä olo­suhteista tai väestön sairastavuudesta, ikä- ja kieli­rakenteesta. 

Kapitaatioperiaatetta on haluttu valtion puolelta korvaus­perusteeksi siksi, että sillä voidaan parhaiten hillitä kustannusten nousua, kun palvelun­tarjoajalla ei ole kannustetta lisätä liiallisten suoritteiden tuottamista ja asiakas­käyntien määrää. Kapitaatiossa palvelun­tuottaja joutuukin ottamaan enemmän riskiä, mikä voi johtaa toisaalta alihoitoon.

Kohtuutta velvoitteisiin

Kilpailluilla markkinoilla valinnan vapauden piiriin hyväksyttäville palvelun­tuottajille on suunniteltu vaatimuksia, jotka liittyvät päivystys­velvoitteisiin ja ennalta­ehkäisevään suun terveyden­hoitoon. Hyväksymis­menettelyihin ei tulisi kuitenkaan sisältyä liian tiukkoja vaatimuksia, kuten päivystys­velvoitteita, jotka karsisivat pienet ja keski­suuret yritykset palvelun­tuottajien joukosta.

Markkinoilla palveluntuottajien tulisi keskittyä siihen, että hoito­toimenpiteet suoritetaan laadukkaasti, asiakas­keskeisesti ja turvallisesti. Sen sijaan sinänsä tärkeä ennalta­ehkäisevä suun terveydenhoito ja siihen liittyvä neuvonta on järkevintä antaa maakuntien liike­laitosten ja kuntien opetus­toimen tehtäväksi, eikä siirtää asiasta vastuuta esimerkiksi yksityisille hammas­hoidon palvelun­tuottajille.

Palvelujen saatavuus ja tasa-arvoisuus kohenee?

Vapaa asiakkaanvalinta julkisella rahoituksella voi nostaa kustannuksia lyhyellä aikavälillä, mutta panostukset maksavat itsensä takaisin parantuneena kansan­terveytenä. Suun terveyden­tilalla on merkittävä vaikutus ihmisen koko terveyden­tilaan, mutta tällä hetkellä hammaslääkäri­käynnit jakautuvat epätasaisesti alueellisesti, suku­puolen ja sosio­ekonomisen aseman mukaan.  

Parhaassa tapauksessa asiakkaan valinnan­vapaus voi antaa vähä­varaisille ja työ­markkinoiden ulko­puolelle oleville kansalais­ryhmille kuten eläke­läisille mahdollisuuden hyödyntää laadukkaita hammas­huollon palveluja nykyistä paremmin. Kilpailu asiakkaista parantaa asiakkaiden saamaa palvelua esimerkiksi ilta- ja viikonloppu­vastaanotoilla entisissä kunnan hammas­hoitoloissa.

Asiakkaan valinnanmahdollisuudet ovat suun terveyden­huollossa luonnollisesti paremmat suurissa asutus- ja kasvu­keskuksissa kuin pienillä paikka­kunnilla. Kuitenkin sote-uudistuksessa olisi tärkeää huolehtia siitä, että mahdollisimman suuren ihmis­joukon asema paranee ilman, että kenenkään asema huonontuu. 

Yksityinen toiminta valtaa alaa

Kilpailu asiakkaista voi synnyttää myös aivan uusia palvelu­konsepteja, tehostaa palvelun­tuottajien omaa toimintaa ja antaa kannustimia teknologian kehitykselle, mistä hyötyy koko terveys­klusteri. Vaikka hammas­huollossa toimivien yritysten määrä toden­näköisesti vähenee ja koko suurenee, toimi­pisteitä voi löytyä jatkossa myös pieniltä paikka­kunnilta toisin kuin yleisesti pelätään.

Entisiä kunnallisia hammas­hoitoloita saatetaan sulkea ja yksityisiä toimi­paikkoja perustaa tilalle. Osa kunnallisista hammas­hoitoloista voi siirtyä myös yksityiseen omistukseen, kun niiden henkilöstö hankkii liike­toiminnan maa­kunnalta tai se ostetaan osaksi olemassa olevaa muuta yritystä. Tulevaisuudessa hammas­hoitoloiden pyörittäminen ei ehkä olekaan maakuntien ominta toimi­alaa.

Kirjoittaja toimii tutkijana omistamassaan yrityksessä (Lith Consulting Group).

 

Lähteitä:

Kansaneläkelaitos Kela: Kelasto (tilastot yksityisen hoidon sairaanhoito­korvauksista).

Lith, Pekka; Hammashoidon markkinat, tilastollinen raportti yksityisen ja julkisen suun terveydenhoidon kysynnästä ja tarjonnasta alueittain. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL: Tilasto- ja indikaattori­pankki Sotkanet.

Tilastokeskus: Alueellinen yritystoiminta­tilasto, kuntatalous­tilasto, väestötilasto ja yritysten rakenne- ja tilinpäätös­tilasto.

Lue samasta aiheesta:

Blogi
1.12.2022
Markus Korhonen, Anna Mustonen

Ensi vuoden alussa toimintansa aloittavat hyvinvointialueet tuovat paitsi muutoksia kansantalouden tilinpidon tilastojulkaisuihin myös epävarmuutta muutosvaiheen tilastotietoihin. Ensimmäisen kerran uutta sektoriluokitusta käytetään kesäkuussa 2023 julkaistavassa Julkisyhteisöjen tulot ja menot neljännesvuosittain -tilastossa.

Blogi
3.4.2020
Antti Katainen

Hoitohenkilöstön reservi on muuta maata isompi Helsingin ja Uudenmaan, Pirkanmaan, Varsinais-Suomen ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien alueilla, joissa asui vuoden 2018 tilastojen mukaan yli 5 000 terveysalan koulutuksen saanutta eläkeläistä. Vaikka alan koulutuksen saaneista iso osa on yli 70-vuotiaita, on nuorempiakin eläkeläisiä reservissä useita tuhansia.

Artikkeli
2.3.2020
Ilkka Lehtinen

Terveydenhoito syö entistä enemmän vähä­varaisten eläkeläisten tuloista mutta entistä vähemmän palkan­saajilta. Hinta­kehitys on ollut 2000-luvulla varsin eriytynyttä myös terveysalan palveluissa ja tuotteissa. Silmälasit ovat halventuneet roimasti kilpailun myötä, mutta sairaala­maksut nousseet sote-uudistusta ennakoiden, kirjoittaa Ilkka Lehtinen.

Blogi
11.4.2018
Timo Koskimäki

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kertoi (HS 10.4.) laskevansa jokaiselle kansalaiselle riskiarvion, joka kuvaa yksilöllisesti kunkin meistä terveyden­huolto­järjestelmälle aiheuttamia kustannuksia. Laskelma perustuisi jokaisen henkilökohtaiseen terveys­historiaan ja lisäksi tarkkoihin ammatti-, työhistoria- ja koulutus­tietoihin.

Artikkeli
7.12.2016
Jaana Huhta

SOTE- ja maakunta­uudistuksen myötä suuri määrä kuntien työntekijöitä siirtyy maakuntiin. Siirtymän seurauksena kuntien ja maakuntien tehtävät sekä niiden henkilöstö­rakenteet muuttuvat merkittävästi. Kunnat keskittyvät sivistys­tehtäviin, maakunnat terveyteen ja sosiaali­toimeen.

tk-icons