Julkaistu: 14.5.2002
Kunnallinen hammashoitovelvoite laajenee - Helsinki kokeillut yksityisiä palveluja
Yksityisellä puolella on suurin osa aikuisväestön hammashoidosta. Vuonna 2002 kunnallisen hammashoitovelvoitteen laajeneminen koko aikuisväestöön edellyttääkin yksityisen alan mukaantuloa tuottamaan julkisia palveluja, sillä etenkään suurten kuntien omat voimavarat eivät riitä hammashoidon toteuttamiseen. Helsingin kaupunki on toiminut asiassa edelläkävijänä. Ostopalveluilla kaupunki on lyhentänyt hoitojonoja ja parantanut palvelujensa laatua.
Pekka Lith
Yksityisillä palveluilla on ollut Suomessa tärkeä asema aikuisten hammashoidossa, sillä yli puolet aikuisten hammashoidon palveluista on annettu yksityisvastaanotoilla. Näin ollen yksityisen alan merkitys hammashoidossa on vankempi kuin muissa terveyspalveluissa. Sitä vastoin lasten ja nuorten hammashoidosta ovat vastanneet pääasiassa kunnalliset hammashoitolat.
Suomen Hammaslääkäriliiton tilastojen mukaan Suomessa on runsaat 2 000 päätoimista yksityistä hammaslääkäriä, mikä on noin 42 prosenttia maamme kaikista laillistetuista hammaslääkäreistä. Yksityisen puolen tarjonta on keskittynyt vahvasti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriin, jossa toimii 40 prosenttia yksityisistä hammaslääkäreistä.
Vuonna 2000 hammasalan yrityksiä toimi Tilastokeskuksen yritys- ja toimipaikkarekisterin mukaan lähes parituhatta. Yritykset työllistivät 4 000 työntekijää ja niiden liikevaihto oli vajaa 300 miljoonaa euroa. Vuodesta 1995 yritysten liikevaihto on kasvanut yli 40 prosenttia. Yrityskoko on alalla melko pieni, sillä keskimäärin hammasalan yritys työllisti vain kaksi henkeä vuonna 2000.
SV-korvaukset yksityisen tarjonnan taustalla
Yhteiskunta on osallistunut yksityisten hammashoitopalvelujen rahoitukseen sairausvakuutuslain nojalla Kelan suorittamien korvausten kautta. Suomessa sairaanhoitokustannusten hyväksyminen osaksi sairausvakuutusta on tehnyt mahdolliseksi yksityisen terveydenhuollon kehittymisen niin hammashoidossa kuin muussakin perusterveydenhuollossa.
Kansaneläkelaitos Kelan tilastoista ilmenee, että yksityishammaslääkärikäynnit ovat lisääntyneet nopeasti 15 viime vuoden aikana (kuvio 1). Vuonna 2000 lääkärissäkäyntikertoja oli yhteensä 1,2 miljoonaa. Kolmasosa yksityishammaslääkärikäynneistä tehdään Uudellamaalla, vaikka maakunnan osuus valtakunnan väestöstä on vain neljännes. Ikäryhmittäin tarkasteltuna 35-44-vuotiaat kansalaiset käyttävät eniten yksityisiä palveluja (kuvio 2).
Kuvio 1. Yksityishammaslääkärikäyntien kehitys 1986-2000
Kuvio 2. Yksityishammaslääkärikäynnit (1,2 miljoonaa) ikäryhmittäin 2000
Sairausvakuutus korvaa tavanomaisessa perushammashoidossa 60 prosenttia Kelan taksasta. Jos palkkio ylittää taksan, korvaus maksetaan vain taksan mukaisesta määrästä. Todellinen korvaustaso on kuitenkin pienentynyt hammaslääkäripalkkioissa nopeasti 10 viime vuoden aikana, ja käytännössä hoidon korvaus on nyt 45 prosenttia (kuvio 3).
Kuvio 3. Yksityisen hammashoidon hoitokorvausten kehitys 1990-2000
Viime vuoteen saakka hammashoidon korvaukset eivät kattaneet vanhempia ikäluokkia. Sairausvakuutuslain muutosten myötä Kela on alkanut korvata hammashoitoa vuonna 1946 ja sen jälkeen syntyneille. Tätä vanhemmat pääsevät korvausten piiriin 2002 joulukuusta alkaen. Asiantuntijoiden mukaan korvausjärjestelmän laajeneminen vanhempiin ikäluokkiin leikkaa siivet myös alan harmaalta taloudelta.
Aikuisten hammashoitovelvoite laajenemassa
Suurta mullistusta maamme aikuisväestön hammashuollossa merkitsevät kansanterveyslain muutokset, jotka ulottavat kunnallisen hoitovelvoitteen vähitellen koko väestöön. Ikärajat ovat samat kuin sairausvakuutuslain muutoksissa. Jo kuluvan vuoden alusta kuntien on tullut järjestää hammashoitoa 1946 syntyneille ja nuoremmille. Joulukuussa 2002 hoitoon pääsevät myös vanhemmat ikäluokat.
Uusi tilanne on osoittautunut erityisen pulmalliseksi suurissa kaupungeissa, joiden ei ole tarvinnut järjestää kunnallista hoitoa kuin nuoremmille ikäluokille ja erityisryhmille. Sitä vastoin aikuisväestö on käyttänyt suurelta osin Kelan tukemia yksityisen puolen palveluja. Tilannetta hankaloittaa kunnissa edelleen kapasiteettipula, sillä noin puolet hammashoidon tarjonnasta on yksityisellä puolella.
Helsingissä yksityiset tuottamaan kunnallisia palveluja
Helsingin kaupungissa todettiin vuonna 2001, etteivät oman toiminnan voimavarat riitä uusien aikuisikäluokkien hammashoidon toteuttamiseen, sillä vuosina 2001-02 hoidon piiriin tulee yli 200 000 helsinkiläistä. Tämän vuoksi yksityistä hoitoa tarvitaan ostopalveluina, vaikka myös omaa henkilökuntaa on palkattu lisää.
Kaupunki päätti ostaa touko-joulukuun 2001 aikana kokeiluluontoisesti hammaslääkäripalveluja yksityisiltä yrityksiltä. Kokeiluun valitut hammaslääkäriasemat valittiin kaupungin järjestämän tarjouskilpailun perusteella, joihin kaupunki sai runsaat 50 perus- ja erikoishammashoidon tarjousta. Hammaslääkäreitä tarjousten piirissä oli noin 120.
Ostopalvelukokeilun periaatteita
Kokeilun tarkoituksena oli kerätä kokemuksia ostopalvelumallin toimivuudesta ja tehdä tarpeelliset muutokset toiminnan jatkamista varten. Seurantatutkimuksen kaupungin terveysvirasto tilasi Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitokselta. Alle 19-vuotiaiden hammashoidon kaupunki päätti kuitenkin hoitaa terveyskeskuksen hammashoitoloissa.
Vuoden 2001 kokeilussa terveyskeskuksen hammaslääkärit tekivät hammashoidon peruspalveluissa hoitosuunnitelman, ennen kuin potilaat lähetettiin yksityislääkärin vastaanotolle. Kaupungin maksusitoumuksen saatuaan potilaat saattoivat kuitenkin vapaasti hakeutua kaupungin kanssa ostopalvelujen tuottamisesta sopimuksen tehneille yksityishammaslääkäreille.
Yksityiset ostopalveluhammaslääkärit vastaavat potilaiden potilasvakuutuksesta ja malliin kuuluu terveyskeskushammaslääkärin tekemä hoidon laadun jälkikäteisarviointi. Asiakkaat maksavat palvelusta kaupungille terveyskeskustaksan mukaisen maksun, mutta voivat ostaa halutessaan lisäpalveluja sopimushammaslääkäriltä omalla kustannuksellaan.
Kustannussäästöt toteutuivat
Helsingin terveysviraston teettämän seurantatutkimuksen mukaan hinnat ostopalveluina asettuivat hieman alhaisemmaksi kuin terveyskeskuksen omana toimintana, mikä oli asetettu kokeilun tavoitteeksi. Yksityisinä ostopalveluina ja terveyskeskuksen toimintana hinnat olivat myös tuntuvasti alhaisemmat kuin yksityislääkäreiden kilpailuttamattomat markkinahinnat vastaavista toimista.
Yksityishammaslääkäreiden markkinahintojen ja ostopalveluhintojen eroja on selitetty siten, että ostopalvelujen avulla yksityislääkärit pystyvät pienentämään kapasiteetin alikäytöstä johtuvia kiinteitä kustannuksia. Toisaalta yksittäisen kuluttajan vaikutusmahdollisuudet hintoihin ovat heikommat kuin Helsingin kaupungin suurena ostajana, joten ostopalvelutoiminta on parantanut markkinoiden toimivuutta.
Potilailta myönteinen vastaanotto
Asiakkailta ostopalvelukokeilu sai varsin korkeat arvosanat (taulukko 1). Ostopalveluissa potilaat arvostivat erityisesti nopeaa hoitoon pääsyä. Tyytyväisyyttä ilmentää se, että yli 80 prosenttia potilaista oli valmis suosittelemaan kokeilua muille suurille kaupungeilla. Ostopalvelut ovat toimineet myös kannustimena toiminnan kehittämiseen. Hammaslääkärien vastaanottoja, jotka eivät täyttäneet yleistä vaatimustasoa, ei hyväksytty ostopalvelumarkkinoille.
Taulukko 1. Kouluarvosanat Helsingin ostopalvelukokeilusta, keskiarvojen jakauma
| Arvosana | Potilaat (267 kpl), % |
Ostopalvelu- hammaslääkärit (66 kpl), % |
Terveyskeskus- hammaslääkärit (123 kpl), % |
| 5 | 1 | 2 | 3 |
| 6 | 2 | 6 | 6 |
| 7 | 5 | 23 | 30 |
| 8 | 23 | 43 | 47 |
| 9 | 37 | 26 | 12 |
| 10 | 32 | - | 2 |
| Keskiarvo | 8,91 | 7,86 | 7,68 |
| Lähde: Hammashoidon vuoden 2001 ostopalvelukokeilun seurantatutkimus | |||
Yli 60 prosenttia ostopalveluhammaslääkäreistä oli valmis suosittelemaan kokeilua muille suurille kaupungeille. Seurantatutkimus osoitti, että asenteet muuttuivat myönteisemmiksi kokemusten karttuessa (kuvio 4). Vaikeimmaksi ostopalveluhammaslääkärit kokivat toisten lääkärien terveyskeskuksissa tekemien hoitosuunnitelman toteuttamisen, joskin pääosan mielestä terveyskeskuksen hoitosuunnitelma vastasi ainakin tyydyttävästi heidän omia näkemyksiä.
Kuvio 4. Ostopalveluhammaslääkäreiden mielipiteet Helsingin ostopalvelukokeilun soveltumisesta muille suurille kunnille heidän hoitamiensa ostopalvelupotilaiden mukaan
Ostopalvelukokeilu laajenee entisestään
Myönteisten kokemusten rohkaisemana Helsingin kaupunki on laajentanut hammashoidon ostopalvelukokeilua vuonna 2002. Uuteen tarjouskilpailuun osallistui syksyllä 2001 yli sata hammaslääkäriasemaa, joissa työskentelee noin 300 yksityistä hammaslääkäriä. Tänä vuonna kokeilun piiriin kuuluu perushoidon ja erikoishoidon ohella myös ensiapuhoitoa arki-iltoina ja viikonloppuisin. Tällaista palvelua ei edes ole kaupungin omissa terveyskeskuksissa.
Edellisen vuoden kokemusten perusteella vuoden 2002 ostopalvelumallia uudistettiin siten, että perushoidossa potilas voi mennä nyt suoraan ostopalvelulääkärille. Ostopalvelulääkärin hoitosuunnitelman terveyskeskus hyväksyy myöhemmin. Tämä koskee potilaita, jotka ovat olleet määrätyn ajan terveyskeskuksen hoitojärjestelmässä. Uudistuksen tarkoituksena on, että ostopalveluhammaslääkäri vastaa asiakkaan palvelusta kokonaisuudessaan.
Alustavien suunnitelmien mukaan ostopalvelutoimintaa on tarkoitus laajentaa edelleen vuonna 2003 siten, että ostopalvelutoimintaan varatut määrärahat kasvavat noin 10 miljoonaan euroon. Terveysviraston asiantuntijoiden mukaan kaupungin kilpailuttaman hammashoidon merkitys kohoaa Helsingissä vähitellen viidennekseen yksityisen puolen tarjonnasta.
Helsingin kaupungin laajuudessa perushammashoidon ostopalveluja ei ole toistaiseksi hankittu muissa suurissa kaupungeissa, joskin Turussa kilpailutetaan ostopalveluja runsaalle tuhannelle potilaalle. Oulussa on kaavailtu kahden työparin hankkimista ostopalveluina. Myös Jyväskylässä on suunniteltu joidenkin erikoishammaslääkäripalvelujen kilpailuttamisesta. Keskustelu ostopalveluista on kuitenkin virinnyt laajalti ympäri maata.
Terveydenhuolto tarvitsee toimivat markkinat
Helsingin hammashoidon ostopalvelukokeilu on terveydenhuollossa malliesimerkki siitä, kuinka yksityinen ala voidaan hallitusti valjastaa hyvinvointipalvelujen tuottamiseen julkisen alan rahoituksella ja valvonnassa. Kilpailutuksen kautta Helsingin kaupunki on tehostanut osaltaan myös yksityisen hammashoidon markkinoiden toimintaa, mikä on alentanut edelleen kustannuksia ja parantanut palvelujen laatua.
Asiakkaan kannalta katsoen ostopalvelukokeilu on merkinnyt hoitojonojen lyhenemistä ja nopeampaa hoitoon pääsyä. Myönteistä on asiakkaan valinnanvapauden korostaminen. Asiakkaan valintaan perustuvassa palvelutuotantomallissa hammashoitolat ovat jossain mielessä jatkuvassa kilpailutilanteessa eikä vain tarjouskilpailutilanteessa. Tämäkin voi lisätä palveluntuottajien mielenkiintoa toiminnan jatkuvaan kehittämiseen asiakkaiden tarpeita vastaaviksi.
Toimiva ostopalvelumalli ja asiakkaan valintaan perustuva palvelutuotanto edellyttää, että markkinoilla on riittävästi vaihtoehtoisia palveluntuottajia. Helsingissä tämä on ollut mahdollista, sillä kaupungissa toimii Hammaslääkäriliiton tilastojen mukaan yli 500 päätoimista yksityistä hammaslääkäriä. Pienemmillä paikkakunnilla kuntien rajat ylittävä yhteistyö olisi kuitenkin välttämätöntä samantyyppisen järjestelmän aikaansaamiseksi.
Lähteitä:
Helminen, Sari ja Murtomaa, Heikki: Hammashoidon vuoden 2001 ostopalvelukokeilun seurantatutkimus, Helsinki 2001; Kansaneläkelaitos; Tilastollinen vuosikirja 2000, Helsinki 2000; Lith, Pekka: Julkisen sektorin palvelut ja palveluntuottajien välinen kilpailutilanne, Helsinki 2001; Suomen Hammaslääkäriliiton tilastot; Tilastokeskus: Kansantalouden tilinpidon tilastot
Kirjoittaja toimii tutkijana omistamassaan yrityksessä (Suunnittelu- ja tutkimuspalvelut Pekka Lith)
Päivitetty 14.5.2002
Lisätietoja:sähköposti: tietoaika@tilastokeskus.fi